Maurício Araújo, Psicólogo

Supervisão clínica · TCC

Supervisão em Terapia Cognitivo-Comportamental.

A supervisão em TCC trabalha três coisas ao mesmo tempo: a formulação do caso, a estrutura das sessões e a condução dos protocolos de primeira linha de cada quadro. O objetivo é que você saiba por que escolheu cada intervenção, como conduzi-la e o que fazer quando ela não funciona. Online e no Instituto InMind, em Botafogo (RJ).

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Falar sobre a supervisãoFormulação e protocolos

O centro

A formulação do caso.

A formulação liga a história do paciente, as crenças e os ciclos que mantêm o problema hoje, e é ela que orienta a escolha das intervenções. É também uma das competências mais difíceis: em um estudo com 115 profissionais que formularam o mesmo caso, houve boa concordância nos aspectos descritivos, mas pouca nos aspectos que exigem inferência teórica, e só 44% das formulações foram consideradas pelo menos boas o suficiente (Kuyken e colaboradores, 2005).

Por isso, na supervisão, a formulação é escrita, revista e testada contra o que acontece nas sessões:

  • Diagnóstico nosológico (pelos critérios do DSM) e diagnóstico funcional (o que mantém o problema).
  • Crenças centrais, regras e estratégias compensatórias ligadas aos ciclos atuais.
  • Hipóteses que podem ser testadas com o paciente, e não só interpretadas.
  • Um plano que deriva da formulação, com metas e medidas.

O guia de preparação (PDF) traz um modelo de formulação para levar aos encontros.

Por quadro

Os protocolos de primeira linha.

Para cada quadro, a supervisão foca no que torna o protocolo eficaz e nos pontos em que a condução costuma travar. As páginas de tratamento mostram cada protocolo do lado do paciente.

Protocolos de primeira linha por quadro e foco da supervisão
Quadro
DepressãoAtivação comportamental e terapia cognitiva · Monitorar atividades, agendar por valores, trabalhar a ruminação e manejar o risco.
Ansiedade generalizadaTCC para preocupação · Intolerância à incerteza, crenças sobre a preocupação, exposição a cenários temidos.
PânicoTCC para pânico · Ciclo do pânico, interpretação catastrófica, exposição interoceptiva e às situações evitadas.
Ansiedade socialTerapia cognitiva para ansiedade social · Atenção autofocada, comportamentos de segurança, experimentos comportamentais.
TOCExposição com prevenção de resposta · Hierarquia, prevenção de rituais encobertos e da busca por garantia.
TEPTTerapias focadas no trauma · Avaliação, estabilização quando necessária, ritmo e condução da exposição ao trauma.
InsôniaTCC para insônia · Restrição do tempo na cama, controle de estímulos, crenças sobre o sono.
BurnoutTCC adaptada ao contexto de trabalho · Avaliação do trabalho, recuperação, limites e prevenção de recaída.

Supervisão por tema: depressão, ansiedade, pânico e TOC, borderline e casais.

O que dizem os estudos

Por que a condução importa.

Uma meta-análise de 41 ensaios controlados com placebo (2.843 pacientes) mostrou efeito moderado da TCC nos transtornos de ansiedade, com efeitos maiores em amostras que completaram o tratamento; intervenções baseadas principalmente em exposição tiveram efeitos numericamente maiores (Carpenter e colaboradores, 2018). Na depressão, uma meta-análise de 26 ensaios (1.524 participantes) mostrou a ativação comportamental superior aos controles (Ekers e colaboradores, 2014).

Esses resultados vêm de ensaios em que os terapeutas foram selecionados, treinados e supervisionados com cuidado (Roth, Pilling e Turner, 2010). Os autores alertam que, sem esse investimento em treino e supervisão, a eficácia dos protocolos na clínica do dia a dia pode ficar abaixo da dos estudos. É aí que a supervisão entra.

Na sessão

Estrutura, medida e tarefa.

  • Estrutura: agenda, revisão da semana, foco, tarefa e resumo, sem engessar a conversa.
  • Medida: escalas a cada fase do tratamento, lidas junto com o paciente, como no consultório.
  • Tarefa: tarefas entre sessões viáveis, ligadas à formulação, e revisão da adesão sem culpa.
  • Competência: trechos de sessão, quando o paciente consente, avaliados com escalas como a CTS-R.

Quando o protocolo padrão não basta, entram as abordagens integradas: Terapia do Esquema integrada à TCC e Análise do Comportamento integrada à TCC. O mapa completo está em competências do terapeuta em TCC.

Perguntas frequentes

Dúvidas comuns.

A formulação do caso, a estrutura das sessões e a condução dos protocolos de primeira linha para cada quadro, além das competências interpessoais que sustentam o tratamento. Cada caso é lido em duas camadas: as competências gerais do terapeuta e as específicas do protocolo.

São os tratamentos que as diretrizes clínicas recomendam como primeira escolha para cada quadro, com base nos ensaios clínicos. Exemplos: ativação comportamental na depressão, exposição com prevenção de resposta no TOC e TCC para insônia.

Não. O protocolo dá os elementos ativos do tratamento; a formulação diz como adaptá-los à pessoa. Parte da supervisão é justamente decidir o que flexibilizar sem perder o que faz o tratamento funcionar.

Revemos a formulação e as medidas. Às vezes o problema está na condução; às vezes o caso pede outra camada, como a Terapia do Esquema integrada à TCC para padrões crônicos, ou uma análise funcional mais detalhada.

Ter base em TCC ajuda muito, e a supervisão não substitui uma formação. Se você está começando, a modalidade de ouvinte e a conversa inicial ajudam a definir o melhor formato.

O valor depende da modalidade e da frequência e é informado pelo WhatsApp, junto com os horários disponíveis.

Referências

  1. Kuyken, W. et al. (2005). The reliability and quality of cognitive case formulation. Behaviour Research and Therapy, 43(9), 1187–1201. DOI
  2. Ekers, D. et al. (2014). Behavioural activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PLoS One, 9(6), e100100. DOI
  3. Carpenter, J. K. et al. (2018). Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depression and Anxiety, 35(6), 502–514. DOI
  4. Roth, A. D.; Pilling, S.; Turner, J. (2010). Therapist training and supervision in clinical trials: implications for clinical practice. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38(3), 291–302. DOI
  5. Beale, S.; Vitoratou, S.; Liness, S. (2021). An investigation into the factor structure of the Cognitive Therapy Scale – Revised (CTS-R) in a CBT training sample. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 49(6), 721–731. DOI
  6. Roth, A. D.; Pilling, S. (2008). Using an evidence-based methodology to identify the competences required to deliver effective cognitive and behavioural therapy for depression and anxiety disorders. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(2), 129–147. Acesso

Supervisão clínica

Outras páginas sobre a supervisão.

Supervisão clínica em TCCO modelo baseado em competências, modalidades e como funciona.Mapa de competênciasGerais e específicas, técnicas e interpessoais, e como cada uma é medida.Terapia do Esquema integrada à TCCCasos crônicos, padrões nos relacionamentos e personalidade.Análise do Comportamento integrada à TCCAnálise funcional, ativação comportamental e exposição.No Rio de Janeiro (Botafogo)Presencial no Instituto InMind e online para a Zona Sul.Para psicólogas de NiteróiOnline ou presencial em Botafogo, de barca e metrô.Supervisão onlinePelo Google Meet, para todo o Brasil e o exterior.Grupo, dupla e ouvinteComo funcionam os formatos coletivos e o sigilo.Para recém-formadasOs primeiros casos, a modalidade de ouvinte e a equipe social.Guia de preparação (PDF)Roteiro de caso, modelo de formulação e autoavaliação de competências.

Vamos conversar.

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